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Profissionais da Saúde

Avaliação histopatológica do Linfonodo Sentinela no câncer de mama

Renata Fragomeni Almeida (CRM 36744) e Guilherme Portela Coelho (CRM 23795)

 

  • O estado linfonodal é um dos fatores prognósticos mais importantes no câncer de mama, além de estar intimamente relacionado com a sobrevida. 
  • Quando há envolvimento ganglionar, a taxa de recidiva é de 70%, enquanto que, nas pacientes com linfonodo negativo é de 20%. Além disso, o número de linfonodos acometidos e a presença de invasão extra capsular também contribuem para o aumento do risco de recidiva da doença. 
  • Até o início da década de 80, tanto as mastectomias, quanto as cirurgias conservadoras eram seguidas do esvaziamento axilar completo. No entanto, complicações como linfedema, diminuição do sensório, formação de seroma e dor ocorriam em 20 a 55% dos casos. 
  • A biópsia do linfonodo sentinela (LS) está associada à menor morbidade no pós-operatório. A incidência de linfedema nos pacientes submetidos à linfadenectomia axilar completa é de 30%, enquanto que nos pacientes que realizaram apenas biópsia do linfonodo sentinela varia entre 3,5 e 11%. 
  • Essas complicações locais axilares contribuem fortemente para a morbidade e diminuição da qualidade de vida no longo prazo. 
  • O linfonodo sentinela é definido como o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática vinda do tumor primário. No pré-operatório, injeta-se o contraste azul e o marcador radioativo na mama por abordagem peritumoral, periareolar ou intradérmica. A partir daí, identifica-se o linfonodo marcado com 24• o radioisótopo, que pode ser supraclavicular, infraclavicular, paraesternal ou, mais comumente, axilar. Uma incisão é feita no local, retirando-se os linfonodos de interesse para análise. 
  • O exame transoperatório de congelação (ETOC) é o método mais utilizado para avaliar o linfonodo sentinela. Uma meta-análise, que incluiu 47 estudos sobre ETOC no LS, encontrou uma sensibilidade de 73%, com grande diferença entre a detecção de macrometástase e de micrometástase (94% versus 40%). 
  • A maioria dos estudos concorda com uma taxa de falsos-negativos de 10%, ocorrendo principalmente nos casos de micrometástases, de células tumorais isoladas e de carcinoma lobular bem diferenciado. Esta taxa também sofre influência da técnica utilizada e da quantidade de superfície linfonodal amostrada durante o exame. 
  • Entre as desvantagens do método de congelação estão: tempo consumido durante a cirurgia, presença de distorção artefatual do tecido devido à congelação e potencial perda de material devido à técnica de desbastamento. 
  • O método de citologia também pode ser utilizado, entretanto, tem a desvantagem de não se poder avaliar a arquitetura linfonodal, impedindo a avaliação do tamanho da metástase. Uma meta-análise avaliou 31 estudos sobre a citologia/imprint na avaliação do LS e encontrou uma sensibilidade de 63%, também com diferença entre a detecção de micro e macrometástase. 
  • Não existe ainda uma recomendação padrão da avaliação do LS durante o exame transoperatório, observando-se grande variação entre os laboratórios. 
  • O nosso serviço utiliza o seguinte protocolo: cada LS isolado é cortado no maior eixo, fazendo-se um imprint da superfície das duas metades. Após, é realizado o corte histológico de ambas em criostato, aprofundando cerca de 2,0mm. Assim, são avaliadas no mínimo 4 superfícies do LS durante o ETOC. O tecido restante é enviado para estudo anatomopatológico convencional.

 

IMAGEM 1: Cada linfonodo presente no espécime referido pelo cirurgião como linfonodo sentinela é isolado do tecido adiposo circunjacente.

 

 

IMAGEM 2: Cada linfonodo é incisado e partido em duas metades, incisão está sempre no plano paralelo às duas maiores dimensões do gânglio. As superfícies incisadas, das duas metades, são expostas ao contado com lâmina de microscopia para gerar o “imprint” a ser examinado citologicamente.

 

 

 IMAGEM 3: Congelamento do tecido linfonodo em criostato de alta resolução.

 

 

IMAGEM 4: Tecido após desbaste de cerca de 1-2 micrômetros, posicionado no interior do criostato (esquerda) e lâminas contendo o respectivo corte histológico corado pelo H&E e citologia corada por MGG.

 

  •  A recomendação atual para a avaliação do LS no exame anatomopatológico definitivo é de seja removido o tecido adiposo e que sejam isolados cuidadosamente todos os linfonodos. 
  • Os guidelines da CAP e da ASCO recomendam que sejam feitos cortes seriados do linfonodo no maior eixo, em intervalos de 2mm. Deve-se tomar cuidado para que seja avaliada a maior superfície possível, incluindo-se totalmente cada linfonodo no bloco de parafina. Após, os cortes corados com Hematoxilina-Eosina devem ser analisados a fim de que sejam identificadas tanto as macrometástases (definida como maior de 2,0mm) quanto as micrometástases (menor ou igual a 2,0mm) e as células tumorais isoladas (menor ou igual a 0,2mm ou menos de 200 células).

 

IMAGEM 5: H&E, 40x - Corte histológico de linfonodo sentinela demonstrando metástase subcapsular menos do que 2,0mm (micrometástase).

 

 

IMAGEM 6: H&E, 100x - metástase maior do que 2,0mm (direita); tecido linfóide (esquerda).

 

 

IMAGEM 7: H&E, 400x - diminuto foco metastático (direita/inferior) em tecido linfóide com lipossubstituição

 

  • Cortes adicionais e uso de imunoistoquímica devem ser avaliados individualmente pelo patologista, não sendo recomendados de rotina.

TABELA 1: Estudos que relacionaram a positividade do linfonodosentinela com a presença de metástase axilar após esvaziamento completo

ESTUDOS

RESULTADOS

Turner et al. (1997)

Se o LS for negativo, a chance de metástase é menor do que 0,1%

Weavet et al. (2000)

Sensibilidade do LS em detectar metástase axilar de 88% com especificidade de 100% com acurácia de 96,4%. Além disso, comprovou que metástases ocultas no LS não apresentavam impacto na sobrevida em 5 anos  

Nos et al. (2003)

Em 39% dos casos de macrometástases no LS, foi encontrada metástase axilar após o esvaziamentos completo. Esse número cai para 7% quando foram identificadas micrometástases pela coloração usual (HE) e para 6% quando as células tumorais foram identificadas apenas com o método complementar de imunohistoquímica.

Cserni et al. (2004)

Aumento de 62% no risco de metástase axilar para cada centímetro de tumor, de 13% para cada milímetro do tamanho da metástase no LS e de 192% quando há invasão extracapsular do LS

Krag et al. (2010) no estudo NSABP B-32

Demonstraram que a biópsia do LS era equivalente ao esvaziamento completo nos casos T1 ou T2 com cNO quanto à sobrevida e ao controle regional

Giuliano et al. (2010), no estudo COZOG Z0011

Não há diferença estatisticamente significativa na sobrevida e na taxa de recidiva entre os pacientes que apresentavam 1 ou 2 LS metastáticos e realizaram esvaziamento radical e os que realizaram apenas biópsia do LS

Zhou et al. (2012)

Os fatores mais importantes para a presença de metástase linfonodal foram o tamanho tumoral, o tamanho da metástase no LS e o grau histológico do tumor. Quanto a classificação molecular, os subtipos Luminal A e Luminal B foram os que apresentaram os maiores riscos.

Gülben et al. (2014)

Este estudo não encontrou associação entre o tamanho da metástase e a invasão extracapsular do LS com a presença de metástases em outros linfonodos axilares. Entretanto, o tamanho do tumor primário, a presença de invasão angiolinfática, o grau histológico e o subtipo do tumor (Luminal HER-2 e Superexpressão do HER-2) foram identificados como fatores de risco para metástase axilar.

Poling et al. (2014)

Utilizando o método de analisar apenas metade do LS durante o ETOC, encontraram sensibilidade de 76% com especificidade de 99,9% e 4,9% de falsos-negativos. O tamanho da metástase no LS dos casos de falso-negativos variou entre 0,05 e 16mm. Em 74% desses casos a discrepância ocorreu pela amostra de tecido (localização de metástase na outra metade não examinada ou encontrada após aprofundar o bloco de parafina).

Marazzo et al. (2015)

Demonstraram relação entre invasão angiolinfática e tamanho do tumor com linfonodos axilares positivos. O subtipo Triplo Negativo se mostrou como efeito negativo na presença de metástase.

Bishop et al. (2016)

Encontraram LS positivo em 19% dos casos de câncer de mama em estágio T1 e T2 com cNO. A grande maioria destes apresentava metástase limitada e, no máximo, 2 linfonodos. Apenas 3% dos casos tinham indicação de esvaziamento axilar radical.

LS = Linfonodo Sentinela; HE = Hematoxilina-Eosina

 

REFERÊNCIAS

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