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Artigos e Notícias

O advento da biópsia líquida no diagnóstico oncológico.

A investigação do perfil molecular de tumores tornou-se prática de rotina para o diagnóstico e definição do tratamento de pacientes com câncer.

Porém, o perfil genômico de cada tumor é diferente e pode mudar com o tempo. Cada neoplasia apresenta um dinamismo molecular em constante transformação, com células cancerosas adquirindo novas mutações que possibilitem sua sobrevivência e disseminação. Pressões seletivas internas e externas, incluindo a terapia alvo, culminam numa evolução clonal adaptativa das células cancerosas, tanto no tumor primário quanto nas metástases.

Por conta destas mutações evolutivas, o acompanhamento preciso da evolução das células neoplásicas é fundamental na medicina genômica, mas não pode ser efetivamente alcançada usando apenas amostras obtidas por biópsia de tecido. Problemas de amostragem, outros fatores pré-analíticos e, também, clínicos limitam seu uso. Como consequência, o desafio da medicina personalizada é integrar e considerar a evolução de um câncer de forma global, examinando todos os sítios primários e secundários.

A revolução da biópsia líquida

Há muito se sabe que no sangue de pacientes com câncer circulam várias substâncias ou biomarcadores derivados de tumores. O fenótipo maligno do câncer necessariamente passa por um deslocamento de células neoplásicas nos vasos sanguíneos. Incluídos nesse universo de partículas presentes no sangue (e outros líquidos como humor aquoso, saliva, ascite, líquido pleural, líquor e urina) estão células tumorais circulantes (CTCs), DNA ou RNA de tumor livre de célula circulante (ctDNA, ctRNA) e exossomos (tipo de vesícula extracelular contendo moléculas eliminadas por quase todo tipo de célula normal ou cancerosa).

Pensando nessa quantidade de substâncias circulantes no sangue de pacientes com câncer, a coleta de sangue para análise genômica torna-se uma estratégia muito interessante.

A biópsia líquida consiste na coleta de uma amostra destes líquidos (geralmente sangue) para detecção de um biomarcador molecular com informação específica sobre um tipo de câncer. Este conhecimento pode ser usado para diagnosticar, determinar prognóstico, predizer resposta a terapias alvo e monitorar desenvolvimento de resistência nos tumores. Essa amostragem minimamente invasiva pode ser repetida em longo prazo, tornando-a ainda mais viável para a oncologia clínica.

A revolução que a biopsia líquida pode trazer para o cuidado dos pacientes com câncer se deve ao avanço e progresso em métodos de análise genômica. O desenvolvimento tecnológico (principalmente nos últimos 5 anos) permite a captação seletiva dessas alterações genômicas de interesse nos líquidos de forma confiável, reprodutível e automatizada, com altíssima sensibilidade analítica (atingindo <0.0001%). A detecção e análise faz uso de plataformas que utilizam métodos como PCR digital (ddPCR) e quantitativo (qRT-PCR), sequenciamento de nova geração (NGS) e hibridização in situ (RNA-FISH), em caso de investigação de células tumorais circulantes.

Limitações metodológicas da biópsia líquida

As limitações metodológicas são mais evidentes em testes para CTCs do que ácidos nucleicos livres circulantes. CTCs quando na circulação, tem de ser captadas através da identificação de biomarcadores proteicos expressos na sua superfície. Porem, células metastáticas podem perder esses marcadores ao invadir tecidos à distancia. A inabilidade de se distinguir DNA circulante livre não tumoral de ctDNA pode ser um problema também. No entanto, recentes estudos demonstram que a biópsia líquida utilizando DNA livre de células tumorais é uma excelente ferramenta quando o tumor é inacessível ou limitado.

Além disso, há a possibilidade de resultados falso-negativos com o uso de um método insuficientemente sensível e falso-positivo quando altamente sensível. A padronização dos diversos métodos analíticos e a ausência de controles bem estabelecidos pode ser desvantajosa com base no conceito de medicina de precisão. Por isso, esses testes não estão disponíveis em todos os laboratórios ainda.

Traduzindo para a prática clínica, agências reguladoras nos EUA e Europa, já aprovaram alguns testes diagnósticos complementares (ou necessários) para o uso de medicamentos em um grupo de pacientes com câncer de pulmão. ctDNA no plasma destes pacientes são investigados para mutações no gene EGFR. A identificação de uma mutação de resistência (designada T790M) na primeira linha de tratamento nestes pacientes se incorporou rapidamente na pratica clínica. A pesquisa de mutações ativadoras em genes de vias estimuladoras (ex. KRAS .) em câncer de cólon já estão sendo testadas também.

Em resumo, a biopsia liquida chegou e já é uma alternativa a ser considerada na tomada de decisão do tratamento do paciente oncológico. A facilidade e a possibilidade de coleta frequente (seriada) podem ser vantajosas quando a biopsia tecidual for limitada. O laboratório de patologia molecular cada vez mais deve qualificar sua equipe (médicos patologistas e técnicos) para supervisionar todas as etapas nas fases pré-analítica, analítica e pós-analítica deste novo método diagnóstico. Isso permitira o fornecimento de resultados confiáveis e rápidos aos clínicos, fundamental para a medicina de precisão.

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Referências:

Hofman P, Popper HH. (2016). Pathologists and liquid biopsies: to be or not to be? Virchows Arch.

Ignatiadis M, Sledge GW, Jeffrey SS. (2021). Liquid biopsy enters the clinic - implementation issues and future challenges. Nat Rev Clin Oncol.

Pedro Aleixo Bandeira. O advento da biópsia líquida no diagnóstico oncológico. Onconotícias Publicação Trimestral do Serviço de Oncologia do HEIC. Fevereiro 2018.

Perakis S, Speicher MR. (2017). Emerging concepts in liquid biopsies. BMC Med.

Siravegna G, Marsoni S, Siena S, Bardelli A. (2017). Integrating liquid biopsies into the management of cancer. Nat Rev Clin Oncol.

Yang J. (2015). Liquid Biopsy: The Future Work for Clinical Pathologist. Austin J Clin Pathol.

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